富易堂

    药品不良反应/事件报告表
    患者信息：
  1. *患者姓名：
  2. *患者性别：
    男 女
  3. 患者年龄：
  4. 体重：
  5. *原患疾病：
  6. 就诊医院：
  7. 就诊科室：
    8. 用药信息：
  8. *怀疑药品名称：
  9. *生产企业名称：
  10. *生产批号：
  11. 并用药品名称：
  12. 生产企业名称：
  13. 生产批号：
    14. 过程描述：
  14. *不良反应过程描述：
  15. *报告者姓名：
  16. *报告者联系方式：
  17. *填表日期：
  18. *是否同意随访：